Kde trypanosoma parazituje u lidí?

Chagasova choroba je parazitární infekce způsobená prvokem Trypanosoma cruzi. Toto onemocnění je zároveň důsledkem přítomnosti komplexních problémů ve zdravotnictví, které je typické pro opomíjené tropické nemoci a společensky podmíněné nemoci. Zmeškaná nebo opožděná diagnóza, nedostatečná léčba nebo neúplná léčba bez následného sledování může tuto infekci proměnit v život ohrožující stav.

Celosvětové odhady T. cruzi Infikováno je 6–7 milionů lidí a každý rok na tuto infekci zemře asi 10 000 lidí. Prevalence Chagasovy choroby se celosvětově zvyšuje, ale hlavní ohniska infekce jsou v endemických oblastech 21 kontinentálních zemí Latinské Ameriky (1), kde hlavním faktorem šíření infekce jsou přenašeči. V současné době je přibližně 75 milionů lidí ohroženo infekcí.

Chagasova choroba je pojmenována po Carlosi Ribeiro Justiniano Chagas, brazilském lékaři a vědci, který tuto chorobu poprvé diagnostikoval 14. dubna 1909. Dnes, 14. dubna, je Světový den Chagasovy choroby.

Rozdělovací oblast

V minulosti byla Chagasova choroba omezena výhradně na venkovské oblasti kontinentálního regionu Ameriky. Kvůli zvyšující se mobilitě populace však nyní většina nakažených lidí žije v městských oblastech a případy byly hlášeny ve 44 zemích (včetně Kanady, Spojených států amerických a mnoha evropských zemí a některých zemí západního Pacifiku, Afriky a východní Středomoří).

Přenosové trasy

Paraziti v Latinské Americe T. cruzi se přenášejí především infikovanými odpadními produkty krev sajících triatominových štěnic. Tento hmyz obvykle žije v trhlinách ve zdech nebo střechách domů a domácích staveb, jako jsou kurníky, kotce pro dobytek a skladovací budovy, ve venkovských nebo příměstských oblastech. Hmyz se přes den skrývá, v noci je aktivní a živí se krví zvířat i lidí. Štěnice si zpravidla ke kousání a defekaci vybírají exponovaná místa kůže, jako je obličej, v blízkosti místa kousnutí. Paraziti se do lidského těla dostávají výkaly štěnice v důsledku instinktivního škrábání místa kousnutí nebo jiným poškozením kůže, očí nebo úst. T. cruzi také schopné infikovat zvířata; Jedním z nejvýznamnějších divokých rezervoárů infekce je vačice obecná.

Infekce T. cruzi se také může stát:

• při konzumaci potravin nebo nápojů kontaminovaných kontaminovanými T. cruzi výkaly triatominových štěnic nebo vačnatců; tato cesta infekce zpravidla způsobuje propuknutí onemocnění;
• během těhotenství nebo během porodu;
• během transfuze krve nebo krevních produktů;
• při transplantaci určitých orgánů (například srdce nebo ledvin);
• v důsledku laboratorních incidentů.

Klinické příznaky a symptomy

Chagasova choroba má dvě fáze. První akutní fáze trvá asi dva měsíce po infekci. Navzdory skutečnosti, že v oběhovém systému může cirkulovat velké množství parazitů, ve většině případů symptomy chybí nebo jsou mírné a nespecifické (horečka, bolest hlavy, zduření lymfatických uzlin, bledost, bolest svalů, dušnost, otoky a bolesti v oblast břicha nebo prsou). U lidí pokousaných triatominovými plošticemi se charakteristické první viditelné příznaky onemocnění, jako jsou kožní léze nebo fialový otok jednoho víčka, objevují mnohem méně často.

V chronickém stadiu onemocnění se parazité koncentrují především v tkáních srdce nebo ve svalech trávicího traktu. Během 10-30 let od okamžiku infekce trpí až třetina pacientů srdečními poruchami a asi 1 z 10 trpí gastrointestinálními (obvykle hypertrofie jícnu nebo tlustého střeva), neurologickými nebo kombinovanými poruchami. V dalších letech může infekce vést k náhlé smrti v důsledku destrukce inervace a svalů srdce, současné arytmii nebo progresivnímu srdečnímu selhání.

Léčba

K léčbě Chagasovy choroby jsou předepsány benznidazol a nifurtimox. Oba léky jsou proti parazitovi účinné a mohou onemocnění zcela vyléčit, pokud je léčba zahájena včas na začátku akutního stadia onemocnění, včetně vrozené infekce. Čím je však infekce delší, tím je jejich účinnost nižší; Navíc u starších lidí je vyšší pravděpodobnost nežádoucích reakcí na léky. Léčba je předepisována také pacientům s exacerbací infekce (například v případě imunosuprese) a pacientům na počátku chronického stadia onemocnění, včetně žen a dívek v reprodukčním věku (před nebo po těhotenství), aby se zabránilo vrozenému přenosu nemoci.

Infikovaní dospělí, zvláště ti, kteří jsou asymptomatičtí, by měli být léčeni, protože antiparazitika mohou také zabránit nebo oddálit progresi onemocnění. V ostatních případech je třeba zvolit vyvážený přístup, který vezme v úvahu jak potenciální přínosy medikamentózní léčby k prevenci nebo oddálení rozvoje Chagasovy choroby, tak i délku léčby (až 2 měsíce) a riziko nežádoucích účinků. (které se vyvinou u téměř 40 % dospělých pacientů). Benznidazol a nifurtimox jsou kontraindikovány během těhotenství au osob s poruchou funkce ledvin nebo jater. Nifurtimox je také kontraindikován u lidí s neurologickými nebo psychiatrickými poruchami v anamnéze. Kromě toho jsou pacienti povinni podstupovat specifickou celoživotní léčbu a sledování srdečních poruch a gastrointestinálních nebo neurologických poruch.

Kontrola a prevence

Kvůli přítomnosti velkého rezervoáru parazitů T. cruzi Je nemožné zcela vymýtit tuto nemoc z populací divokých zvířat v Americe. Kontrola parazita tedy spočívá v eliminaci jeho přenosu na člověka a zajištění rychlého přístupu infikovaných k léčbě a celoživotnímu lékařskému dohledu.

Proti Chagasově chorobě neexistuje žádná vakcína. T. cruzi může infikovat mnoho druhů triatominových štěnic, z nichž většina je endemická v Americe. V Latinské Americe je nejúčinnější metodou prevence nemocí kontrola vektorů. Aby se zabránilo infekci během krevní transfuze, transplantace orgánů, těhotenství nebo porodu, a aby bylo možné lépe diagnostikovat postižené populace a pečovat o ně, měl by být celosvětově prováděn screening darované krve.

V závislosti na geografické oblasti WHO doporučuje následující přístupy k prevenci a kontrole infekcí:

• vedení informačních, vzdělávacích a komunikačních aktivit přizpůsobených různým podmínkám a cílovým skupinám a příprava relevantních materiálů na základě konceptu „Jedno zdraví“;
• postřik zbytkovými insekticidy v obytných prostorách a místních oblastech;
• modernizace bydlení a zlepšení hygienických a hygienických podmínek k zamezení zamoření obytných prostor parazity;
• používání osobních preventivních opatření, jako jsou ložní sítě, a dodržování hygienických pravidel při přípravě, přepravě, skladování a konzumaci potravin;
• screening dárců krve;
• testování dárců a příjemců orgánů, tkání a buněk;
• včasný přístup k diagnóze, léčbě a sledování;
• screening novorozenců a starších dětí narozených infikovaným matkám.

Odhaduje se, že náklady na poskytování lékařské péče pacientům se srdečními, gastrointestinálními, neurologickými nebo kombinovanými formami onemocnění jsou o více než 80 % vyšší než náklady na ošetření zbytkovými insekticidy pro kontrolu vektorů a prevenci infekcí.

Poskytovatelé primární zdravotní péče hrají klíčovou roli při zlepšování diagnózy, léčby, sledování a hlášení případů.

Vyhodnocení dostupných diagnostických metod (včetně rychlých sérologických nebo chemiluminiscenčních testů, molekulárně biologických testů) a nákladově nejefektivnějších algoritmů je základem pro zvýšení včasné detekce onemocnění a je zásadní pro zlepšení míry včasné detekce.

Pro nalezení nových přístupů k prevenci a kontrole Chagasovy choroby je nutné stimulovat vědecký výzkum v oblasti biomedicíny, sociální psychologie a ekologie zaměřený na studium determinant a rizikových faktorů Chagasovy choroby.

A konečně, národní informační systémy jsou vyžadovány pro sledování počtu akutních a chronických případů a aktivních způsobů přenosu, ale takové systémy existují pouze v 6 ze 44 zemí, kde jsou v současnosti případy Chagasovy choroby známy.

Činnosti WHO

Od 1990. let XNUMX. století Řada úspěšných mezivládních iniciativ v Severní a Jižní Americe vedla k významnému omezení šíření choroby a lepšímu přístupu k diagnostice a antiparazitární léčbě Chagasovy choroby. Jelikož byl systematický screening zaveden ve všech krevních bankách v kontinentální Latinské Americe a postupem času i v dalších zemích a kontinentech, riziko přenosu se prudce snížilo T. cruzi během krevní transfuze.

V roce 2005 WHO oficiálně přidala Chagasovu chorobu na svůj seznam „zanedbaných“ tropických nemocí. To přispělo k většímu uznání nemoci jako globálního zdravotního problému a sehrálo klíčovou roli při posilování prevence, včasné diagnostiky a léčby, komplexní zdravotní péče, psychosociálního dohledu a šíření informací, zdravotní výchovy a komunikace. Pomohl také v boji proti dezinformacím, zvýšil společenskou poptávku po řešení tohoto problému a posílil politický závazek ke snížení zátěže nemoci. V květnu 2019 ustanovilo 72. světové zdravotnické shromáždění Světový den Chagasovy choroby, který se každoročně připomíná 14. dubna.

Chagasova choroba je zahrnuta na seznamu nemocí, které mají být odstraněny jako problém veřejného zdraví v plánu NTD 2021–2030, který má pro tuto nemoc pět cílů:

1. Ověření eliminace přenosu onemocnění vektory v rezidenčním prostředí.
2. Ověření eliminace přenosu onemocnění krevní transfuzí.
3. Ověření eliminace přenosu onemocnění při transplantaci orgánů.
4. Ověření eliminace přenosu vrozených onemocnění.
5. Zvýšení úrovně pokrytí antiparazitární léčby cílových kategorií populace na 75 %.

K dosažení cíle eliminace přenosu Chagasovy choroby na lidi a zajištění zdravotní péče pro infikované po celém světě, hodlá WHO zvýšit spolupráci na globální úrovni a posílit regionální a národní kapacitu pro kontrolu této nemoci.

Poznámky

1. Argentina, Belize, Bolívie (vícenárodní stát), Brazílie, Chile, Kolumbie, Kostarika, Ekvádor, Salvador, Francouzská Guyana, Guatemala, Guyana, Honduras, Mexiko, Nikaragua, Panama, Paraguay, Peru, Surinam, Uruguay a Venezuela ( Bolívarská republika).

Spavá nemoc je prvok způsobený prvoky rodu Trypanosoma a přenášený mouchami tse-tse sajícími krev. Příznaky spavé nemoci jsou charakterizovány tvorbou primárního afektu (trypanozomální chancre) v místě kousnutí, vlnící se horečkou, lymfadenitidou, kožními vyrážkami, lokálním otokem, zvyšující se ospalostí, paralýzou, duševními poruchami, komatem. Diagnostika spavé nemoci je založena na průkazu trypanozomů v biologickém materiálu (tečkovaný šnek, lymfatické uzliny, krev, mozkomíšní mok). Léčba spavé nemoci se provádí léky pentamidin, suramin, melarsoprol, eflornithin.

• Příčiny spavé nemoci
• Příznaky spavé nemoci
• Diagnostika a léčba spavé nemoci
• Prognóza a prevence spavé nemoci
• Ceny za ošetření

Přehled

Spavá nemoc (africká trypanosomiáza) je onemocnění ze skupiny přenosných trypanosomiáz, které se vyskytuje při horečce, poškození lymfatického a centrálního nervového systému. Existují 2 formy spavé nemoci: gambijská (západní Afrika) a rhodéská (východní Afrika) trypanosomiáza, způsobené různými typy patogenů. Spavá nemoc je endemická ve 36 zemích tropické Afriky, kde se vyskytuje přenašeč nemoci, moucha tse-tse. Největší epidemie spavé nemoci byly zaznamenány v letech 1896-1906, 1920 a 1970. Ročně je na africkém kontinentu registrováno 7-10 tisíc nových případů spavé nemoci. Toto onemocnění je nejčastější mezi venkovskými obyvateli zabývajícími se zemědělstvím, chovem dobytka, rybařením nebo lovem. Kromě africké trypanosomiázy představuje pro člověka nebezpečí americká trypanosomóza (Chagasova choroba).

Příčiny spavé nemoci

Jsou známy dva morfologicky totožné druhy původce lidské spavé nemoci: Trypanosoma brucei gambiense způsobující gambijskou formu a Trypanosoma brucei rhodesiense způsobující rhodéskou formu africké trypanosomiázy. Paraziti mají podlouhlý vřetenovitý, plochý tvar, 12-35 mikronů na délku a 1,5-3,5 mikronů na šířku. Oba typy trypanozomů se přenášejí slinami při uštknutí mouchou tse-tse (Glossina palpalis), která slouží jako přenašeč onemocnění a po infekci je schopna přenášet trypanozomy po celý život. K nakažení člověka spavou nemocí stačí jedno kousnutí napadené mouchy, která se slinami vyloučí asi 400 tisíc parazitů, přičemž minimální invazivní dávka je 300-400 trypanozomů.

Při krvesání napadených obratlovců nebo lidí se do těla hmyzu dostávají krevní trypomastigoti, kteří se množí binárním štěpením ve střevním lumen mouchy tse-tse. Do 3. až 4. dne pronikají formy trypomastigotů do slinných žláz, kde se přeměňují na epimastigoty. Ve slinných žlázách procházejí epimastigotní formy mnohočetným dělením a složitými morfologickými změnami, v důsledku čehož se přeměňují na metacyklické trypomastigoty, které jsou invazivním stadiem trypanozomů. Při opětovném kousnutí spolu se slinami vstříkne moucha tse-tse pod lidskou kůži metacyklické trypomastigoty, které po několika dnech proniknou do krve a lymfy, rozšíří se po těle a změní se v krevní trypomastigoty.

Po kousnutí infikovanou mouchou se na vstupní bráně rozvine lokální zánětlivá reakce v podobě bolestivého svědivého sněhu a regionální lymfadenitidy. Po 1-3 týdnech, po průniku trypanozomů do krevního a lymfatického systému, se rozvíjí hemolymfatické stadium spavé nemoci. Pozdní (meningoencefalitické) stadium africké trypanosomiázy je způsobeno průnikem parazita do centrálního nervového systému. V reakci na invazi imunitní systém reaguje tvorbou specifických protilátek třídy IgM, které umožňují parazitémii po určitou dobu zadržet. Vysoká antigenní variabilita trypanozomů však narušuje tvorbu specifické imunity, což způsobuje kontinuální progresi a opakující se charakter spavé nemoci.

Příznaky spavé nemoci

Časné (hematolymfatické) stadium spavé nemoci trvá asi 1 rok (někdy od několika měsíců do 5 let). Asi týden po kousnutí mouchou tse-tse se na kůži vytvoří primární afekt – trypanom neboli trypanosomální chancre, což je bolestivý erytematózní uzlík o průměru 1-2 cm, připomínající vřed. Tento prvek je nejčastěji lokalizován na hlavě nebo končetinách, často ulceruje, ale po 2-3 týdnech se obvykle spontánně zhojí a zanechává za sebou pigmentovou jizvu. Současně s tvorbou trypanozomálního chancre se na trupu a končetinách objevují růžové nebo fialové skvrny o průměru 5-7 cm (trypanidy), otoky obličeje, rukou a nohou.

Další rozvoj spavé nemoci je spojen s uvolňováním parazitů do krve, které je doprovázeno výskytem horečky nesprávného typu. Období horečky s teplotními vrcholy do 38,5-40°C se střídají s obdobími apyrexie. Charakteristickým znakem spavé nemoci je zvětšení regionálních lymfatických uzlin, zejména zadních krčních (Winterbottomův příznak), které zhoustnou a mohou dosáhnout velikosti holubího vejce. Průběh hemolymfatického stadia spavé nemoci je charakterizován narůstající slabostí a apatií, tachykardií, artralgií, hubnutím, zvětšením jater a sleziny. U 30 % pacientů se na kůži objevují kopřivkové vyrážky a vzniká otok očních víček. Možné poškození zrakového orgánu ve formě keratitidy, iridocyklitidy, krvácení v duhovce, zakalení nebo zjizvení rohovky.

Trvání hemolymfatického stadia spavé nemoci může být několik měsíců až let, poté onemocnění přechází do pozdního (meningoencefalitického neboli terminálního) stadia. V tomto období vystupují v klinickém průběhu do popředí příznaky meningoencefalitidy a leptomeningitidy, způsobené průnikem trypanozomů hematoencefalickou bariérou a poškozením mozku. Nejtypičtějším projevem africké trypanosomiázy je zvyšující se denní spavost, která vede k tomu, že pacient usíná například při jídle.

Progresi spavé nemoci provází rozvoj ataxické chůze, nezřetelná řeč (dysartrie), slinění, třes jazyka a končetin. Pacient se stává lhostejným k tomu, co se děje, brzdí a stěžuje si na bolest hlavy. Existuje porucha duševního stavu v podobě depresivních nebo manických stavů. V pozdním období spavé nemoci se objevují křeče, paralýza, status epilepticus a vzniká kóma.

Rhodéská forma spavé nemoci má závažnější a pomíjivý vývoj. Horečka a intoxikace jsou výraznější, rychleji nastupuje vyčerpání, často dochází k poškození srdce (arytmie, myokarditida). Smrt pacienta může nastat během prvního roku onemocnění, ještě předtím, než trypanosomóza přejde do meningoencefalitického stadia. Příčinou úmrtí pacientů jsou nejčastěji interkurentní infekce: malárie, úplavice, zápal plic atd.

Diagnostika a léčba spavé nemoci

Předběžná diagnóza spavé nemoci se provádí na základě klinických a epidemiologických údajů, z nichž nejdůležitější jsou pobyt v endemických oblastech Afriky, přítomnost vleklých, recidivujících horeček, primární postižení, cervikální lymfadenitida, otoky, ospalost atd. Nezvratným důkazem infekce africkou trypanosomiázou je průkaz trypanosomů v laboratorních testech.studie nativního a Romanovského-Giemsa barveného biologického materiálu. Za účelem detekce parazita lze analyzovat punktát trypanosomálního chancre, změněné lymfatické uzliny, krev a mozkomíšní mok.

V některých případech se k rozpoznání spavé nemoci provádí biologický test s intraperitoneální injekcí krve nebo mozkomíšního moku pacienta do morčat. Pro imunologické reakce se používají RIF a ELISA. Gambijskou formu spavé nemoci je třeba odlišit od malárie, toxoplazmózy, lymfogranulomatózy, tuberkulózy, meningitidy, encefalitidy atd.; rhodéská forma navíc s tyfem a septikémií.

Specifická terapie spavé nemoci je nejúčinnější v raném stádiu, před rozvojem mozkových příznaků. Pro gambijskou formu spavé nemoci v hemolymfatickém stadiu se předepisuje suramin, pentamidin nebo eflornithin; V meningoencefalické fázi je účinný pouze eflornithin. V raném období rhodéské formy spavé nemoci se používá suramin; v pozdní – melarsoprol. Dále se provádí detoxikace, hyposenzibilizace, symptomatická terapie.

Prognóza a prevence spavé nemoci

Bez léčby se úmrtnost na spavou nemoc blíží 100 %. Pokud je specifická terapie zahájena v časném stadiu africké trypanosomiázy, je možné úplné uzdravení; při pozdní léčbě je prognóza mnohem horší. Kromě načasování léčby je výsledek ovlivněn formou spavé nemoci: u rhodéské varianty trypanosomiázy je prognóza vždy závažnější.

V prevenci spavé nemoci hraje hlavní roli hubení much tse-tse pomocí insekticidních přípravků, kácení keřů v blízkosti obydlených oblastí a používání osobních ochranných pomůcek proti bodnutí hmyzem sajícím krev v endemických oblastech. Afriky. Během období epidemie spavé nemoci mezi místními obyvateli a návštěvníky se provádí hromadná chemoprofylaxe pentamidinem. Imunoprofylaxe africké trypanosomiázy nebyla vyvinuta.